메디칼타임즈=최선 기자2023년 질병관리청의 주간 건강과질병 리포트에 따르면 전세계적으로 8.5억명의 인구가 콩팥 질환을 앓고 있고 만성콩팥병(CKD) 유병률은 10%를 상회하는 것으로 알려져 있다.인구 열 명당 한명이 만성콩팥병을 가지고 있다는 것. 투석 치료가 필요한 콩팥병 환자는 5~10백만명으로 추산되는데 더 큰 문제는 많은 환자들이 재정 문제로 적절한 치료를 받지 못하는 것이다.한국의 상황은 어떨까. 국내 투석 환자의 절반은 당뇨병에서 기인했기 때문에 당뇨병콩팥병에 대한 문제점이 지속 부각돼 왔다. 지난해 대한신장학회가 당뇨병콩팥병에 대한 기초연구에서 더 나아가 임상연구를 위한 발판인 '당뇨병성콩팥병연구회'를 발족한 것도 그런 변화의 맥락을 보여주는 예.올해 대한신장학회가 KDIGO 2022 만성콩팥병 진료 지침을 보다 강화한 진료 지침을 내놓은 데 이어 이달 당뇨병콩팥병 관리를 위한 실천적 제언을 내놓은 것도 "이대로는 안 된다"는 인식의 발로다.현재 만성콩팥병 치료의 현황 및 미충족수요는 무엇일까. 해외의료선진국과 치료 트렌드에서 차이가 있을까. 한상엽 당뇨병콩팥병 연구회 회장(인제대학교 일산백병원 신장내과)을 만나 이야기를 들었다.무엇보다 지난해 신장학회에서 새로운 연구회로 당뇨병콩팥병연구회가 창립됐다는 점이 눈에 띄는 변화다. 당뇨병학회도 당뇨병성신증연구회를 통해 자체적인 연구를 진행하고 있다. 이는 그만큼 당뇨병콩팥병에서의 '어떤 변화'가 나타나고 있다는 걸 시사한다.한상엽 회장은 "투석 환자의 절반 정도가 당뇨병 환자이기 때문에 당뇨병 콩팥병에 대한 문제점이 계속 부각돼 왔다"며 "그동안 학회 내에서 임상연구는 활발하게 연구되지 못하고 관심있는 분들이 주로 기초연구를 진행하고 있었다"고 지적했다.그는 "그렇기 때문에 학회 차원에서 임상연구를 할 필요성이 있다고 생각해서 작년에 연구회를 결성됐다"며 "대한신장학회 내에서 당뇨병을 주로 연구하고 계시는 분들을 주축으로 KDKD(Korean Diabetic Kidney Disease)라는 코호트를 시작, 현재 환자 등록 중에 있다"고 설명했다.이어 "연구회 차원에서 세미나도 진행 중이며, 앞으로 연 2회 개최를 계획하고 있다"며 "장기적으로는 당뇨병콩팥병이라는 것 자체가 소규모 연구로는 밝혀지기가 어렵기 때문에 전국 단위의 대규모 연구로 결실을 맺는 것이 목표"라고 말했다.연구회 발족에는 환자들의 급속한 증가도 동력이 됐다. 미국신장환자등록시스템(United States Renal Data System, USRDS)의 2022년 연간 데이터 리포트에 따르면, 전 세계에서 우리나라가 당뇨병콩팥병 환자의 증가 속도가 가장 빠른 것으로 나타났기 때문이다.한 회장은 "구체적으로 리포트 자료를 연구한 데이터가 없기 때문에 학회도 이를 보고 놀랐다"며 "USRDS 데이터에는 유독 동남아 국가들이 상위권에 들어가 있는데 경제적으로 급속히 발전한 나라에서 이런 현상이 나타나기 때문에 우리나라만의 문제일지는 모르겠다"고 밝혔다.한상엽 당뇨병콩팥병 연구회 회장그는 "동남아권과 비교해봐도 우리나라가 고령화 속도가 빠르기 때문에 이런 이유가 작용한 것이 아닐까 한다"며 "하지만 한국이 당뇨병으로 인한 말기신부전 발생율 1위를 한 것에 대해서는 학회에 내에서 추가적으로 확인이 필요하다고 판단하고 있고, 연구 필요성에 대해 어필하고 있다"고 강조했다.해외와 진단 기준이 같기 때문에 특별히 임상적으로 국내에서 유병률이 높을 이유는 없다는 것. 다만 국내 환자에서만 당뇨병콩팥병 관련 특징이 관찰된다.한 회장은 "유독 우리나라 당뇨병 환자의 상당 수가 급성 신손상이 많이 온다는 것이 특이한 지점이기 때문에 그런 부분들을 코호트에서 밝히고자 한다"며 "개인적으로는 유독 우리나라 환자들이 건강기능식품을 과도하게 섭취하는 경향이 있어 이것이 영향을 미쳤을 수 있다"고 진단했다.그는 "외래를 보다 보면 많은 시간을 건강식품 복용 상담에 할애할 정도로 환자들이 기본적으로 혈당, 혈압, 체중관리를 해야 하는데 자꾸 무언가를 더 먹어서 건강관리를 하려고 한다"며 "건강기능식품이 다 신독성이 있는 것은 아니지만 신장 전문의 입장에서는 복용 사실을 모르다가 예상치 못한 상황을 맞닥뜨릴 수밖에 없어 항상 경계하는 부분"이라고 설명했다.■말기신부전 진행 땐 사회적 비용 증가…"치료 돌파구 필요"말기신부전으로의 진행 시 신대체요법으로 인한 개인적, 사회적 비용부담이 커질 수밖에 없다. 이를 막기 위해선 초기부터 진단하고 치료하는 것이 중요하다는 것이 중론이다.이와 관련 한 회장은 "조기에 진단을 내리고 약제를 썼을 때 신장 예후를 좋게 한다는 연구가 많이 나와있다"며 "한가지 말씀드리고 싶은 점은 당뇨병콩팥병 진단기준이 알부민뇨인데 우리나라에서 실제 당뇨를 보는 많은 선생님들이 알부민뇨를 측정을 하지 않으시는 경우가 있다"고 우려했다.그는 "환자들이 대학병원에만 있는 것이 아니라 상당수가 개원가에서 관리를 받는다"며 "알부민뇨를 측정해서 알부민뇨가 나오면 표준치료를 해야 되고, 이는 진료 지침에서도 권고하는 내용으로 이런 부분들이 잘 지켜질 수 있도록 강조할 필요성이 있다"고 말했다.그는 "치료 옵션으로는 신장보호 기능이 있는 혈압강하제(ARB, ACE억제제), 당뇨병 치료제인 SGLT-2 억제제 등이 있지만 충분하진 않다"며 "특히 임상의로서 피네레논이라는 신약이 신장 보호에서 좋은 결과를 나타내 기대감이 크다"고 밝혔다.피네레논은 비스테로이드성 MRA로 무기질코르티코이드 수용체 과활성화를 억제해 염증·섬유화를 줄이고, 신장 손상을 예방한다. 임상에서 콩팥병 진행을 억제하고 심혈관계 위험도 저하를 입증해 2021년 미국 FDA 허가, 2022년 유럽에서 허가를 받았다.지난해 미국 당뇨병학회(ADA)가 피네레논을 당뇨병 치료 표준 지침에 포함시킨 데 이어 올해 ESC도 피네레논을 만성신장질환자의 주요 처방 옵션으로 제시하면서 국내 의료진들 사이에서 언제 처방이 가능한지가 관심사로 떠오르고 있다.한상엽 회장은 "피네레논은 약 효과가 불확실해서 우리나라에서 출시가 안 되고 있는 것이 아니라 보험 문제 때문에 출시가 지연되는 것"이라며 "미국에서 2021년부터 쓰였기 때문에 국내에서도 조만간 출시될 것으로 생각하고 환자들에게 피네레논이 조만간 나올 거라고 본의 아닌 거짓말을 하게 된지가 벌써 1년이 넘었다"고 귀띔했다.그는 "그만큼 빨리 현장에서 사용할 수 있길 바라는 것은 환자뿐만이 아니라 의료진도 마찬가지"라며 "연구회 차원에서 말씀드리자면 신약 출시가 늦어지면 환자 예후만 문제가 되는 것이 아니라 신약을 둘러싼 각종 임상 연구도 차질을 빚는다는 점을 인식해야 한다"고 지적했다.많은 약제가 전세계 출시되고 우리나라에 마지막으로 출시되는 주요 문제가 '약가 후려치기' 관습 때문이라는 것이 그의 판단. 일정 경제력을 갖춘 국가에서 낮은 약가를 받으면 이는 다른 국가와의 약가 협상에도 영향을 미치기 때문에 제약사 입장에선 한국의 진출은 후순위로 밀릴 수밖에 없다.한 회장은 "약가만을 최우선 순위로 두면 신약이 늦게 들어와 환자의 예후 개선은 후순위로 밀려난다"며 "이런 분위기에서 다국적 제약사가 국내 임상연구를 지원하는 것에도 부담을 느끼게 되고 이는 신장약의 최적 조합 및 한국인에게 가장 적합한 치료 성분은 무엇인지 밝히는 임상연구에도 걸림돌이 된다"고 지적했다.그는 "돈의 관점에서만 접근하다 보니까 장기적으로 사회경제적으로 어떤 영향을 미칠지에 대한 검토가 부족하다"며 "또한 당장 약가를 낮추는 것에 초점이 맞춰져 있기 때문에 의료진들은 약의 사용은 물론 임상 연구에도 제약이 많다"고 보건당국의 변화를 주문했다.공급난에 시달리고 있는 GLP-1 수용체 작용제 경우에도 약가를 이유로 GLP-1 수용체 작용제의 국내 시장 철수를 결정한다면 그로 인한 피해는 고스란히 환자 몫이라는 것. 약가를 낮추는 것을 지상 최대의 과제로 보는 인식을 개선하지 않는다면 국내 환자를 대상으로 한 임상은 진행되기 어렵다는 판단이다.한 회장은 "글로벌 임상에는 한국인은 소수만 들어가 있기 때문에 소규모 환자가 등록된 걸 가지고 전체 환자에게 일반화할 수는 없다"며 "이미 해외에선 어떤 치료제들을 병용해야 최적의 효과를 내는지에 대한 연구가 활발히 진행되고 있고 이를 통해 환자 예후를 개선한다면 보다 많은 사회적 비용을 절감할 수 있다"고 인식 변화를 촉구했다.

메디칼타임즈=최선 기자다파글리플로진 투약 초기 추정 사구체 여과율(eGFR)의 하락이 발생할 수 있지만 이를 근거로 투약을 중단해서는 안 된다는 연구 결과가 나왔다.10% 이상의 eGFR의 하락은 빈번했지만 이들에서 신장 관련 부장용이 발생하지 않은 만큼 이에 대한 확대해석을 경계해야 한다는 것이다.다파글리플로진 성분 오리지널 의약품 포시가 정. 최신 연구에서 초기 eGFR 하락이 신장 예후와 연관성이 없는 것으로 나타났다.미국 매사추세츠주 브리검여성병원 신장과 핀니안 맥커즐랜드(Finnian R. McCausland) 등 연구진이 진행한 박출률이 다소 감소하거나 보존된 심부전 환자에서의 다파글리플로진 투약과 eGFR 감소 연구 결과가 국제학술지 JAMA 심장학에 12일 게재됐다(doi:10.1001/jamacardio.2023.4664).다파글리플로진과 같은 SGLT-2 억제제는 신장 보호 효과를 입증한 바 있다. 문제는 당뇨병, 만성 신장 질환 및 심부전 환자에서 투약 초기 eGFR의 감소 현상이 나타난다는 것.연구진은 이같은 하락 현상이 실제 신장 예후에 영향을 미치는지 확인하기 위해 경미한 박출률 감소(HFmrEF) 또는 박출률 보존(HFpEF) 심부전 환자를 대상으로 한 DELIVER 임상을 2차 분석하는 방법으로 위험도 변화를 살폈다.EF 40% 이상, eGFR 25 이상인 참가자 5788명을 대상으로 초기 eGFR 감소(1개월 기준) 빈도를 다파글리플로진과 위약 간에 비교하고 초기 eGFR 감소와 심혈관(심혈관 사망 또는 심부전 사건) 및 신장(≥50% eGFR 감소, eGFR<15 또는 투석, 신장 원인으로 인한 사망)과의 연관성을 Cox 모델로 추정했다.분석 결과 기저치로부터 1개월까지 eGFR 수준의 평균 변화는 위약의 경우 -1이었지만 다파글리플로진의 경우 -4로 다파글리플로진 투약군의 eGFR 감소가 실제로 확인됐다.다파글리플로진에 배정된 환자를 늘릴 수록 초기 10% 이상 eGFR 감소 현상은 더욱 두드러졌다(2892명 중 1144명[40%] 대 2896명 중 737명[25%], 승산비 1.9).10% 이상 초기 eGFR 감소는 다파글리플로진 투약군에서 후속 신장 복합 결과와는 관련이 없었지만(aHR, 0.94), 위약에 무작위 배정된 사람들 중 eGFR이 감소한 경우 1차 심혈관 결과의 위험이 33%나 높아졌다(aHR 1.33).연구진은 "다파글리플로진으로 치료받은 HFmrEF 또는 HFpEF 환자 중 초기 eGFR 감소는 빈번했지만 후속 심혈관 또는 신장 질환의 위험과 관련이 없었다"며 "이러한 데이터는 초기 eGFR 감소에 반응해 약제를 중단해서는 안 된다는 지침을 뒷받침한다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자당뇨병으로 혈관이 손상돼 발생하는 당뇨병성 콩팥병을 예측할 수 있는 바이오마커가 확인됐다.당뇨병 환자들에서 NT-proBNP 등 4개 인자의 농도가 높아질수록 심장 및 신장 예후가 악화되는 등 연관성이 나타났다.미국 매사추세츠 종합병원 제임스 L. 자누지 등 연구진이 진행한 당뇨병성 콩팥병 신장 질환 결과에 대한 심장, 신장 바이오마커 연구 결과가 국제학술지 Circulation에 21일 게재됐다(doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.065251).당뇨병이 오랫동안 지속되면 신체의 작은 혈관들이 손상되고 신장 사구체까지 손상될 경우 단백뇨(알부민뇨)와 같은 신장 기능 악화 징후가 나타난다.신장 악화를 예측할 수 있는 4개의 바이오마커가 확인됐다.대한신장학회가 2023년 진료지침 제정을 통해 사구체여과율 및 알부민뇨에서 이상 조짐이 보이는 경우 신장내과로의 즉각적인 전원을 촉구한 것도 비슷한 맥락.제2형 당뇨병과 알부민뇨가 있는 사람은 심장 및 신장 질환의 위험이 높아지지만 질병 예후를 예측하기 위한 최적의 바이오마커는 아직 불분명하다.연구진은 당뇨병약제 SGLT-2 억제제에서 신장 보호 효과가 나타는 점에 착안, SGLT-2 억제제 계열 약제인 카나글리플로진의 임상 3상 'CREDENCE 임상시험'을 재분석하는 방법으로 각종 바이오마커 및 바이오마커 농도와 신장 예후 사이의 연관성를 분석했다.카나글리플로진을 투약받은 2627명의 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 심장 등 심혈관계 예측 마커로 평가받는 NT-proBNP, 고감도 심장 트로포닌 T, 성장 분화 인자-15 및 IGFBP7(인슐린 유사 성장 인자 결합 단백질 7)의 농도 및 카나글리플로진 투약 시 농도 변화에 따른 말기 신장 질환(투석, 이식 또는 지속적인 추정 사구체 여과율 15 미만) 발생률을 살폈다.분석 결과 카나글리플로진 투약군 및 위약군 모두에서 바이오마커의 평균 농도는 상승했지만 카나글리플로진 투약군에서 농도 상승이 더뎠다.카나글리플로진과 위약군의 각 바이오마커별 수치는 NT-proBNP 180ng/L, 고감도 심장 트로포닌 T는 19ng/L, 성장 분화 인자-15는 2595ng/L, IGFBP7는 121.8ng/mL이었다.투약 1년 차에 바이오마커는 위약군에서 6~29% 증가했지만 카나글리플로진군에서는 3~10%만 증가했다.각 바이오마커의 기준 농도는 심장 및 신장 결과를 강력하게 예측했다.바이오마커를 함께 분석했을 때 심장 및 신장 예후는 위험 점수가 높은 개인은 위험 점수가 낮은 사람 대비 최대 말기 신장 질환 발생 위험이 최대 4배 상승했다(HR 4.01).1년간 각 바이오마커 농도가 50% 상승할 경우 NT-proBNP 농도에 따른 신장 질환 발생 위험은 11%, 고감도 심장 트로포닌 T는 86%, 성장 분화 인자-15는 45%, IGFBP7는 376% 상승했다.연구진은 "다양한 심신 스트레스 바이오마커는 제2형 당뇨병 및 알부민뇨 환자의 예후를 강력하게 예측한다"며 "카나글리플로진은 각 바이오마커의 농도 상승을 완만하게 감소시켰다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자초기 경증을 제외한 모든 당뇨병콩팥병 환자를 신장전문의 협진 대상자로 규정한 대한신장학회 진료지침에 반발 목소리가 나오자 신장학회가 진화에 나섰다.비판의 근거가 주로 협진 확대의 임상적 이점에 대한 근거에 집중됐던 만큼 학회는 적극적인 협진의 효용을 살핀 다양한 연구를 공개, 무리한 확대가 아닌 환자의 예후 개선을 위한 조치라고 해명했다.10일 대한신장학회는 당뇨병콩팥병 진료지침 온라인 심포지엄을 개최하고 당뇨병콩팥병의 국내 현황부터 혈당감시 조절 목표, 비약물 치료, 합병증 관리 등 당뇨병콩팥병 관련 신규 진료지침 제정의 배경을 설명했다.이날 신장학회는 지난 4월 공개한 사구체여과율(mL/min/1.73㎡) 60 미만, 알부민뇨 30 이상부터 신장전문의에 협진해야 한다는 진료지침 초안을 확정했다.신장학회가 사구체여과율의 경우 정상 또는 높음/경도 감소와 알부민뇨 정상-경도 증가를 제외한 모든 16개군에서의 협진을 못박자 당뇨병학회는 임상적 근거 여부 및 지침개발에서 타과와의 협력 부재 등을 이유로 반발한 바 있다.10일 대한신장학회는 당뇨병콩팥병 진료지침 온라인 심포지엄을 개최하고 당뇨병콩팥병 협진 대상자 확대의 임상적 근거에 대해 설명했다.학회는 이번 심포지엄을 통해 타과의 반발을 잠재우고 협력을 이끌어내야 하는 필요성을 고려해 협진 확대의 근거 설명에 상당한 시간을 할애했다.당뇨병콩팥병 진단과 신장전문의 협진 시기를 발표한 유미연 교수(한양대구리병원 신장내과)는 "당뇨병 환자에서 다른 콩팥병 질환의 증후가 없지만 알부민뇨나 추정사구체여과율 감소가 있는 경우 당뇨병콩팥병으로 진단할 수 있다"며 "1형 당뇨병을 진단받은 시점에서 5년부터 선별검사를 시행하고 2형 당뇨병을 진단받은 시점부터 선별검사를 시행한다"고 밝혔다.그는 "추적검사는 적어도 1년마다 알부민뇨와 추정사구체여과율을 측정하는 것을 권장한다"며 "문제는 미국에서 이런 검사에 대한 이행률을 조사한 결과 1년 추적관찰 기간동안 추정사구체여과율(eGFR)은 85%, 알부민뇨는 43%에 그친다는 점"이라고 지적했다.유 교수는 "국제신장병가이드라인기구(KDIGO)이 2012년 권고한 신장전문의 협진 시기는 GFR 30 미만, 알부민뇨가 300 이상인 경우로 했지만 2022년 미국당뇨병협회(ADA)는 GFR이 30~45, 알부민뇨 30~300 이면 협진 의뢰할 것을 권고하는 등 강화되고 있다"고 강조했다.초기에 당뇨병콩팥병에 대한 인지 및 적극적 개입인 예후를 좋게 할 수 있기 때문에 2023년도 당뇨병 적정성 평가기준에 당뇨병성 신증 선별검사 시행률이 모니터링 지표에서 평가지표로 강화되는 등 신장전문의 적극 개입은 최근의 세계적인 흐름이라는 게 그의 판단.유 교수는 "실제로 미국 메이요 클리닉에서 나온 신장전문의 개입의 이점에 대한 연구가 있다"며 "신장전문의가 있는 당뇨병 클리닉을 다녔을 때 제2형 당뇨병 환자와 다른 원인으로 인한 만성콩팥병(CKD) 환자에서 신장 기능의 감소가 통계적으로 유의하게 개선됐다"고 강조했다.해당 연구에서 제2형 당뇨병환자의 경우 당뇨병 클리닉을 다닌 후 MDRD eGFR이 -5.56에서 -3.11로, CKD-EPI eGFR은 -5.64에서 -3.07로 개선됐고 다른 원인 CKD 환자에서도 비슷한 결과가 나타났다. MDRD eGFR은 -6.4에서 0.68로, CKD-EPI eGFR은 -6.5에서 0.91로 개선됐다.퍼센티지/년으로 살펴보면 다른 원인 CKD 환자의 신장기능 감소는 CKD-EPI eGFR 기준 매년 13.3%씩 감소하지만 신장전문의가 개입하면 이를 2.3%로 낮출 수 있다.코크란 체계적 리뷰 결과 역시 조기 협진의 필요성을 뒷받침한다. CKD 스테이지 4(GFR 15~30) 환자의 조기 협진과 늦게 협진한 경우를 비교한 연구에서 사망률, 관리의 질, 투석의 시기에 통계적으로 유의한 임상적 이점을 증명했다.유 교수는 "CKD 스테이지 4기 이후 신장내과에 빨리 협진의뢰하는 것에 대해선 대부분 공감할 것"이라며 "이제는 언제 협진의뢰 할 것인지가 문제로 떠오르고 있고 다양한 연구가 조기 협진의 중요성을 강조하는 추세"라고 설명했다.그는 "알부민뇨가 있거나 eGFR 60 미만으로 감소하거나 구조적 변화가 있을 때인데 CKD를 진단한다"며 "CKD 진단 기준은 GFR 60부터인터 협진 기준은 30~45라고 하면 굉장히 늦은 시기 협진하는 것으로 조기 협진이 신장 예후를 더 좋게 하지 않을까 한다"고 말했다.이어 "GFR에 따른 사망률에서도 차이가 발생한다는 2018년 임상신장저널 연구가 있다"며 "해당 연구에선 추적 관찰 기간을 조정한 경우 eGFR 60 이상일 때와 60 미만으로 떨어졌을 때 협진 시기에 따라 사망 위험도는 최대 2배 차이가 났다"고 밝혔다.올해 공개된 일본의 싱글센터 연구는 CKD 단계별 신장전문의 협진 시기에 따른 신장대체치료(RRT) 발생률을 비교한 바 있다. 해당 연구에서 CKD 3a 단계에서 협진할 경우 RRT의 위험도는 늦춰진 반면 CKD 스테이지 5 환자는 불과 1년만에 RRT 위험도가 절반까지 상승한다.유 교수는 "당뇨병을 전문적으로 보는 의료진도 당뇨병환자의 신장기능이 나빠지는데 언제 신장내과로 보내야 하는지 고민이 많다"며 "현재 기준에서 eGFR이 30 미만이면 다 보내주는데 알부민뇨는 30~300이면서 eGFR이 60 미만인 경우, 알부민뇨가 300 이상 나오는 경우 등 변수가 많다"고 지적했다.그는 "이를 단순화해 eGFR이 60 미만이거나 알부민뇨가 30 이상 2회 측정되면 보내주는 식으로 단순화하면 초기에 보다 적극적으로 환자의 이상 징후를 판단하고 대처할 수 있게 된다"며 "신장학회의 협진 대상자 확대는 환자의 예후 개선을 위한 조치로 이해해달라"고 적극적인 협조를 당부했다.

메디칼타임즈=최선 기자메트포르민을 투약중인 제2형 당뇨병 환자에 DPP-4 억제제, GLP-1 등 다양한 혈당강하제를 투약해도 신장 예후에 미치는 영향은 비슷하다는 연구 결과가 나왔다.미국 매사추세츠 종합병원 당뇨병센터 데보라 웩슬러 등 연구진이 진행한 제2형 당뇨병에서 계열별 혈당강하제 투약에 따른 신장 예후 변화 연구 결과가 국제학술지 JAMA내과에 22일 게재됐다(doi:10.1001/jamintermed.2023.1487).자료사진제2형 당뇨병은 신장병의 주요 원인이지만 혈당강하제에 따라 신장 기능에 차등적으로 영향을 미치는지 여부는 알려져 있지 않다.연구진은 혈당강하제 계열에 따른 예후 변화 가능성을 확인하기 위해 메트포르민을 투약중인 제2형 당뇨병 환자 5047명을 대상으로 임상에 들어갔다.환자 특성은 평균 4.2년의 제2형 당뇨병 유병기간, 헤모글로빈 7.5%, 체질량 지수 34.3, eGFR 94.9이었고 혈당과 혈압은 적정선에서 관리되고 있었다.신장 질환이 없는 환자들을 설포닐우레아, DPP-4 억제제, GLP-1, 기저 인슐린 투약군으로 무작위 할당한 후 사구체 여과율 감소, 단백뇨의 진행, 투석, 신장 이식, 사망률을 5년간 추적 관찰했다.분석 결과 평균 eGFR의 기울기는 시타글립틴, 글리메피리드 투약군이 -2.03, 리라글루타이드 투약군이 -1.92, 인슐린 글라진 투약군이 -2.02로 계열간 대동소이했다.복합 신장 질환 발생률 역시 시타글립틴, 글리메피리드 투약군이 10.6%(135명), 리라글루타이드가 12.4%(155명), 인슐린 글라진이 11.9%(150명)로 비슷했다.대부분의 복합 결과는 단백뇨 진행(98.4%)에서 기인했고 약물 계열에 따른 신장 부작용 차이도 없었다.연구진은 "이번 임상시험을 통해 제2형 당뇨병을 가졌지만 신장 질환이 없는 사람들에게 DPP-4 억제제, GLP-1, 설포닐우레아, GLP-1와 같은 약제를 투약해도 신장 예후에 대한 효과는 비슷했다"며 "메트포르민을 받고 있는 환자라면 어떤 약물 클래스 중 하나를 선택하더라도 큰 차이가 없다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자신장학회가 주최한 국제학술대회 KSN 2023이 서울 코엑스에서 27일부터 3일간의 일정으로 개최됐다.만성신장질환(CKD) 환자의 목표 혈압을 120mmHg로 강화한 국제신장병가이드라인기구(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO)의 판단이 옳았다는 연구 결과가 나왔다.작년 국내 연구진에 의해 KDIGO 개정 지침이 심혈관 사건 예방에서 보다 효과적이라는 연구 결과가 미국심장학회지에 게재된 데 이어 새로운 코호트 분석에선 신장 예후에도 긍정적이라는 결론에 이르렀다.28일 신장학회는 서울코엑스에서 국제학술대회(KSN 2023)을 개최하고 2021년 KDIGO 혈압 목표치와 만성 신장질환의 진행, 원발성 사구체신염 환자의 신장 기능에 대한 대기 오염의 영향, 만성콩팥병 환자의 체질량지수·허리둘레와 임상 결과와의 연관성 등의 다양한 주제에 대해 최신 지견을 공유했다.10년만에 개정된 KDIGO 지침은 만성신장질환자의 수축기 목표 혈압을 기존 130mmHg에서 120mmHg로 상향, 적극적인 관리를 주문했다. 2012년 지침은 알부민증 환자의 경우 목표 BP를 130/80mmHg, 알부민증이 없는 환자의 경우 140/90mmHg로 설정한 바 있다.작년 공개된 이혁희 연세의대 예방의학과 교수 등이 참여한 2021년 KDIGO 혈압 지침과 심혈관계 영향 연구는 강화된 지침이 심혈관 사건 예방에 보다 효과적이라는 결론에 이르렀다.올해 새로 공개된 KNOW-CKD 연구는 박철호 연세의대 내과 교수 등 연구진이 참여했다. 연구진은 CKD 환자에서 수축기 혈압을 120mmHg 미만으로 권장한 KDIGO 지침이 신장 결과를 개선할 수 있는지 여부는 아직 알려지지 않았다는 점에 착안, 한국인 대상 코호트 분석에 들어갔다.한국 코호트 참가자 1724명을 대상으로 2012년 KDIGO BP 목표와 비교해 2021년 KDIGO BP 목표와 CKD 진행의 연관성을 조사했다.KSN 2023에서는 KDIGO 개정 지침의 신장 예후와의 상관성을 살핀 코호트 연구 결과가 공개돼 주목받았다.2021년 목표치 내에서 관리된 환자군과 2012년 목표치 내에서 관리된 환자군, 두 목표치를 모두 벗어난 환자군으로 나눠 추정 사구체 여과율이 기준선에서 50% 이상 감소하거나 신장 대체 요법을 시작한 복합 신장 결과를 비교한 결과 강화된 목표치가 더 긍정적인 예후를 나타냈다.8078인년(person-year)의 추적 기간(평균 4.9년) 동안 총 650명(37.7%)에서 복합 신장 사건이 발생했다.결과의 발생률은 2021년과 2012년 KDIGO 목표 내에서 통제된 BP와 두 목표치를 초과한 BP에서 각각 1000인년당 55, 66.5, 116.4명이었다.다변수 원인별 위험 모델로 복합 결과에 대한 위험비를 계산한 결과 2021년 목표치 내에서 통제된 BP는 2012년 기준 대비 0.76으로 24%의 위험도가 감소했고, 두 목표치 초과 BP의 경우 1.36으로 36%의 위험도가 상승했다.연구진은 "이번 CKD 코호트 연구를 통해 2021년 KDIGO 가이드라인에 의해 새롭게 낮아진 혈압 목표는 개선된 신장 예후와 관련이 있었다"고 결론내렸다.▲대기오염이 CKD 부추긴다…미세먼지 28% 위험도 높여한편 원발성 사구체신염 환자의 신장 기능에 대한 대기 오염의 영향을 살핀 연구 결과도 공개됐다.서울대 이진영 연구원 등이 참여한 이번 연구는 선행 연구에서 대기오염 노출이 CKD 발병 간의 잠재적 연관성을 나타냈다는 점에 착안, 원발성 사구체신염(GN) 환자에 대한 대기오염의 영향 관계를 파악하기 위해 기획됐다.KoGNET(Korean GlomeruloNEphritis study) 코호트의 GN 환자 중 2001년부터 2017년까지 서울대병원과 분당서울대병원에 등록된 1842명을 대상으로 최대 10년에 걸친 추적 조사 기간 동안 직경이 10μm 미만인 미세먼지(PM10), 이산화황(SO2), 이산화질소(NO2) 및 일산화탄소(CO) 대기오염 물질에 대한 노출도와 CKD 발병 사이의 연관성을 파악했다.Cox 비례 위험 모델을 사용해 변수를 조정한 결과 평균 4.65년의 추적기간 동안 만성콩팥병의 발생률은 29.5%(544/1842)였고 PM10, SO2 및 CO의 사분위수 범위 증가는 CKD 위험 증가로 이어졌다.PM10의 노출에 대한 위험도는 1.28로 가장 높았고 이어 CO는 1.19, SO2는 1.12였다.▲비만의 역설, 신장 환자에서도 재현체질량지수(BMI)를 기초로 신장 손상 환자에서 예후를 예측할 수 있다는 연구 결과도 두 건이 보고돼 이목을 끌었다. 정상 체중보다 비만인에서 건강 상태가 더 좋다는 비만의 역설이 신장 분야에서도 재현됐다.KSN 2023에서 비만의 역설이 신장 환자에서도 재현된다는 연구 결과가 나와 이목을 끌었다.성모병원 이은현 등 연구진은 중환자실에 입원해 지속적인 신대체요법(CRRT)을 받고 있는 중환자에서 BMI와 사망률 또는 말기신부전 발생(ESRD)과의 연관성을 알아보기 위해 의무기록을 후향적으로 검토했다.2012년 7월부터 2020년 12월까지 가톨릭의료원 3개 기관에서 중환자실에 입원해 CRRT를 받은 성인 환자 891명 중 BMI 데이터가 없거나 ECMO 치료를 받은 환자를 제외한 845명을 연구 대상으로 선정했다.환자들은 BMI에 따라 4개의 그룹으로 분류하고 1년 전체 사망률 및 1년 ESRD 발병 사이의 연관성을 조사한 결과 1년 사망률은 저체중군, 정상군, 과체중군, 비만군에서 각각 43.3%, 47.9%, 36.2%, 39.0%였다.비만 환자의 사망률은 Kaplan-Meier 분석에서 정상 환자에 비해 유의하게 낮았고 다변량 로지스틱 회귀 분석 결과에서도 비만 환자는 정상군보다 사망률이 낮았다(위험비 0.60).1년 ESRD 발생률은 저체중군, 정상군, 과체중군, 비만군에서 각각 43.6%, 37.9%, 32.4%, 25.0%였다. 교란 요인을 조정한 다변수 로지스틱 회귀 분석에서도 비만은 ESRD 위험 감소와 관련이 있었다(HR 0.56).연구진은 "CRRT가 필요한 급성신손상으로 중환자실에 입원한 중환자에서 비만은 낮은 1년 사망률 및 1년 ESRD 발병률과 관련이 있었다"며 "이는 신장 관련 환자 생존에서 비만의 역설이 있음을 시사한다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자대한신장학회가 인공지능을 활용한 신장의 예후 예측 모델 개발에 나선다.2일 신장학회는 2022년도 대한신장학회 협동연구 지원사업으로 책임연구자 윤혜은 교수의 'Clinical Data Warehouse(CDW)를 활용한 수술 후 급성 신손상의 발생 및 장기적인 신장의 예후 예측 인공지능 모델 개발'을 선정해 발표했다.해당 연구는 전국 10개 기관이 참여하는 다기관 임상연구다. 이 연구는 가톨릭중앙의료원 부속 7개 병원에서 가톨릭중앙의료원 빅데이터 플랫폼인 CMCnU Clinical Data Warehouse(CDW)를 기반으로 전신마취 수술 후 발생하는 급성 신손상, 급성 콩팥질환 및 만성 콩팥병으로의 진행을 예측하는 알고리즘을 기계학습법을 이용해 구축한다.또 인하대학교병원, 건양대학교병원, 계명대학교병원의 3개 의료기관의 데이터를 이용해 외부 검증함으로써, 전신마취 수술 후 발생하는 급성 및 만성 콩팥병을 예측하고 체계적으로 관리하는 인공지능을 개발하는 것이 목표다.신장학회 협동연구 지원사업에 선정된 윤혜은 교수(좌), 한상엽 교수(우).신장학회는 신장학 분야의 연구 활성화를 위해 매년 협동연구 지원사업을 실시하고 있다. 송상헌 협동연구 이사는 "갈수록 방대해지는 자료의 분석을 위해 인공지능의 활용은 피할 수 없으므로 인공지능 연구를 더욱 활성화시킬 필요가 있다"고 취지를 설명했다.한편 책임연구자 한상엽 교수의 '당뇨병콩팥병 예후 예측을 위한 코호트 구축'도 협동연구 지원사업에 선정됐다.'당뇨병콩팥병 예후 예측을 위한 코호트 구축' 연구는 서울성모병원, 강동경희대병원, 보라매병원, 연세대 세브란스병원, 고려대 안산병원, 인제대 일산백병원 등 전국 11개 기관이 참여하는 연구로, 20대 이상의 당뇨병콩팥병 1~3기 환자 1300명을 모집해 국내 다기관 데이터베이스를 구축하게 된다.동시에 소변, 혈청, DNA 등 인체유래물을 수집해 당뇨병콩팥병의 예후 예측 모델 및 국내진료지침, 바이오마커를 개발하는 토대를 마련하게 된다.송상헌 협동연구 이사는 "당뇨병콩팥병은 만성콩팥병의 가장 흔한 원인질환이나, 그동안 대한신장학회 주도로 당뇨병콩팥병의 예후 개선과 효과적인 관리를 위한 연구가 없었다"며 "이에 두 연구 과제를 선정했으며, 협동연구를 통해 대한민국 신장학이 더욱 발전하기를 기대한다"고 말했다.

메디칼타임즈=박상준 기자 당뇨병 치료제로 쓰이는 SGLT-2 억제제 카나글리플로진(제품명 인보카나)이 신장병을 동반한 당뇨병 치료제로서 합격점을 받았다. 신장병 예후를 30% 가량 개선시키는 것으로 나타났는데 신장병 원인 사망까지 낮추면서 당뇨병 및 신장전문가들의 관심으로 이어질 전망이다. 미국내분비학회(AACE 2019)가 26일 CREDENCE 연구를 최신 연구 세션에서 발표했다. 이 연구는 4월 초 국제신장병학회(ISN) 발표와 동시에 뉴잉글랜드오브저널(NEJM)에 실렸지만 미국학회에서는 공식적인 첫 발표다. 1차 종료점 종합 신장예후 30% 늦춰 CREDENCE 연구는 34개국 690 사이트에서 모집된 4401명을 대상으로 진행된 다기관 글로벌 연구이다. 우리나라 환자도 122명이 참여했다. 참여기준은 당뇨병 환자로서 eGFR 30~90mL/min/1.73㎡, 알부민뇨 300~5000mg/g를 만족하는 환자들로 구성했다. 모든 환자들은 표준치료제로서 안지오텐신 계열 약제(ACEi 또는 ARB)를 복용했다. 평균 2.6년 추적 관찰한 결과 카나글리플로진은 말기 신장병 진행(ESKD), 혈청 크레아티닌 2배 상승, 신장 또는 심혈관 사망 등으로 구성된 1차 종료점을 위약대비 30% 낮췄다. 세부적으로 말기 신장병 진행 사건을 32% 낮췄고, 투석·이식·신장 사망 등 신장 예후만 따로 떼어 관찰했을 때에서 사건 발생을 28% 낮췄다. 아울러 추정 사구체 여과율(eGFR)에 따라 차이도 나타났다. 가장 최적의 효과가 나타난 환자군은 eGFR 45mL/min/1.73㎡ 이상 60mL/min/1.73㎡ 미만으로, 이 환자들의 1차 종료점을 평가했을 때 무려 48%를 낮추는 것으로 조사됐다. 그 외 30mL/min/1.73㎡ 이상 45mL/min/1.73㎡미만 환자군에서는 25% 감소했고, 60mL/min/1.73㎡ 이상 90mL/min/1.73㎡ 미만일 경우 18%로 이 경우 통계적의 유의성은 나타나지 않았다. 알부민뇨는 1000mg/g을 기준으로 초과와 미만으로 측정했는데, 초과인 경우 1차 종료점 사건 발생률을 33% 줄였다. 2차 종료점 심혈관 사건 예방 효과도 확인 2차 종료점에서는 심혈관 사건 예방효과를 검증했다. 그 결과 카나글리플로진은 심혈관 사망 및 심부전 사건 을 위약대비 31% 줄였고, 심혈관 사망, 심근경색, 뇌졸중 등 주요 심혈관 사건 발생도 20%나 줄이는 것으로 나왔다. 심부전 입원 사건도 39% 줄였다. 다만 심혈관사망 사건은 22% 줄였지만 경계선을 걸치는 바람에 통계적 입증에는 실패했고, 모든 원인에 의한 사망은 사전 평가항목에 포함되지 않아 이번 연구에서는 검증할 수 없었다. 안전성에서 집중적으로 관찰한 부분은 골절과 하지절단이었는데, 두 항목 모두 유의한 차이가 없었다. 연구 결과를 발표한 브라질 쿠리티바의대 Roberto Pecoits Filho 교수는 "당뇨병과 신장병을 동반한 환자들이 전 세계적으로 증가하고 있는 상황에서 카나글리플로진이 이들에게 현실적인 치료옵션이 될 수 있다는 점을 이번 기회에 증명한 것"이라고 강조했다. 이어 교수는 "CREDENCE 연구를 눈여겨봐야하는 이유는 모집단의 특성에 있다. 기존 심혈관안전성연구(CVOT)에 참여했던 환자들의 신기능 특징은 eGFR 60~90mL/min/1.73㎡ 으로 비교적 저위험군이었다면 CREDENCE에는 45~59mL/min/1.73㎡ 이면서 알부민뇨가 300mg/g 이상인 초고위험환자들이 포함돼 있다는 점"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자 "CKD의 원인은 다양해 활성산소(ROS, Reactive Oxygen Species) 하나 만으로 설명할 수 없다. Nrf2와 같은 하나의 인자로 병을 억제시키거나 개선시키는 것 역시 역부족이다." 만성신장질환의 원인이 다양한 만큼 질환을 규명할 수 있는 인자들과 그 인자들 사이의 상호 연관성에 주목해야 한다는 지적이 나왔다. 신장질환에 치명적인 ROS를 제어하기 위해 Nrf2나 클로토 등의 유전인자들이 제시되고 있지만 신장질환의 질환의 예방과 상태 유지를 위해서는 여전히 단일 인자들로는 설명하기 어려운 한계가 있다. 최근 신장 전문가 5인이 신장질환 학술토론회에 참석해 만성신장질환의 진단과 관리를 위한 바이오마커의 중요성을 진단했다. 이날은 만성신장질환(CKD)을 예측, 진단하기 위한 바이오마커로서의 산화 스트레스(Oxidative stress)와 질병의 치료에 사용되는 Nrf2 인자, 항노화호르몬인 클로토(Klotho) 등의 가능성과 한계를 모색하는 데 집중됐다. CKD의 원인이 다양해 이를 예측하기 위한 바이오바커나 치료법도 '단일 인자'로는 분명한 한계에 직면하기 때문이다. 보라매병원 이정표 교수는 만성신장질환 환자에 있어서 빌리루빈은 헤임 분해의 최종 산물일 뿐만 아니라 강력한 산화 방지제로서 기능할 수 있다는 가능성을 제시했다. 이 교수는 "산화 스트레스가 지속되게 돼 단백질이나 지질이 손상 되면 세포 손상을 초래한다"며 "이는 특히 취약 계층인 CKD 환자들에게 더 나쁜 영향을 미친다"고 밝혔다. 그는 "이런 산화 스트레스를 이용한 바이오마커들이 많이 발견되고 개발 돼 왔다"며 "하지만 가장 흔한 건 어떤 DNA나 RNA 물질이 손상됐는지를 살피는 것으로 8-OHdG라는 산화 스트레스 마커가 있고, 단백실/지질 산화와 같은 바이오마커도 개발돼 있다"고 밝혔다. 그는 "ROS 바이오 마커 중 가장 유명한 것은 8oxodG 또는 8-OHdG라고 부르는 것으로 신장 쪽에서도 많은 연구가 돼 왔다"며 "8OHdG는 DNA가 손상 되고 치료되는 과정 중에 생성되는 물질이고 혈액이나 소변에서 측정이 가능하다"고 설명했다. 투석 환자에서 8OHdG와 dG의 비율, 혈관 내피 기능을 측정한 FMD를 보면 역 상관관계를 보여준다. 실제로 혈액 투석 환자와 복막 투석 환자에서 혈청에서의 8OHdG가 높았던 환자들이 생존률이 높지 않았다는 연구가 스웨덴에서 발표된 바 있다. 이 교수는 "산화 스트레스(OS)는 CKD에 널리 퍼져 있는 다양한 병리학적 시스템에 관련돼 있고 OS 관련 바이오 마커는 다양한 질병의 새로운 진단 도구로 간주될 수 있다"며 "CKD 환자의 OS 관련 바이오 마커는 진단, 예측, 치료 시작과 관련된 의사결정 과정을 지원할 수 있다"고 강조했다. 보라매병원 이정표 교수 그는 "빌리루빈은 헤모글로빈의 헴(Heme) 분해의 최종 산물일 뿐만 아니라 강력한 산화 방지제이기도 하다"며 "혈청 빌리루빈 수치가 약간 높아진 것은 신장 예후와 관련이 있다"고 제시했다. 헴으로부터 나오는 빌리루빈은 항산화와 항염증, 혈관이완과 같은 효과를 가지고 있는 것으로 알려져 있고 빌리루빈이 실제로는 신경독에 영향을 끼칠 수 있다. 이정표 교수는 "신장 이식 환자에서 진행된 연구에서 혈청 빌리루빈 수치가 이식 후 유의미하게 상승하는 것을 확인했다"며 "이식 전의 빌리루빈 수치가 낮기도 했지만 이식 후 1년째에 빌리루빈 수치를 계산했더니 장기 생존율에서 차이가 났고, 동물실험에서 빌리루빈 수치가 오르면 CKD 상황이 좋아지는 것도 확인됐다"고 강조했다. CKD환자에서 산화 스트레스는 중요한 시그널로 빌리루빈은 단순히 헴 감소의 결과물이 아니라 항산화 바이오마커 역할도 할 수 있다는 점에서 추가적인 연구가 더 필요하다는 게 이 교수의 판단. 연세대학교 유태현 교수는 개발중인 신장질환 약물 '메칠 바독솔론(bardoxolone methyl)'을 언급하며 Nrf2 단일 인자로의 CKD 규명과 치료의 어려움을 설명했다. Nrf2는 체내 항산화 작용에 관여한다. Nrf2 활성화는 세포내의 항산화인자의 증가 및 염증의 신호경로를 억제해 만성신장질환의 진행을 억제하는 것으로 알려졌다. 유 교수는 "당뇨병성 신증에서 산화 스트레스가 있는 경우에는 염증이 증가하고 신장에 좋지 않은 영향을 준다"며 "당뇨병성 신증 환자에서 ROS를 줄여주는 것으로 알려져 있는 Nrf2 인자인 바독솔론이 CKD 환자에서 효과적으로 쓰일 수 있는 것으로 제안됐지만 심혈관계 사망과 ESRD 두 군의 차이가 없는 실망스런 결과가 나왔다"고 지적했다. 그는 "CKD의 원인은 다양해 ROS 하나 만으로 설명할 수 없고 Nrf2와 같은 하나의 인자로 억제 시키거나 개선 시키는 것만으로는 CKD 진행을 100% 막을 수 있는지에 대해서도 회의적"이라며 "산화 스트레스 마커가 CKD의 진행과 밀접한 연관이 있지만 과연 하나의 ROS 인자의 억제를 통해서 개선을 시킬 수 있는지 생각해 보아야 하고 임상 연구를 CKD 환자들을 대상으로 진행할 때 엄밀히 선정된 환자들을 대상으로 RCT를 진행해야 기대할 수 있는 결과를 얻을 수 있다"고 덧붙였다. 가톨릭대학교 신석준 교수는 항노화호르몬인 클로토(Klotho)와 신장질환과의 관련성을 제시했다. 신석준 교수는 "노화와 관련된 클로토 유전자에 문제가 생기면 생명의 주기가 짧아지거나, 혈관, 불임, 피부 및 뼈에 이상이 생긴다"며 "클로토는 주로 신피질 세관에서 발현되는데 신장에서 클로토 수치가 저하되면 산화 스트레스나 신장 손상, 만성신장질환이 나타날 수 있다"고 설명했다. 그는 "시클로스포린 용량을 증량하면서 투여해 RAS가 활성됐을 경우 클로토가 발현되는지 및 노화 신장이 가속되는지 연구한 결과 스클로스포린의 용량이 증가할 수록 클로토의 발현이 점차 줄어들었다"며 "시간이 지날 수록 클로토의 발현이 더욱 감소했지만 로사르탄을 투여한 결과 회복되는 양상을 보였다"고 밝혔다. 이어 "클로토가 시클로스포린의 용량 및 투여 기간에 따라서 발현이 떨어지고 RAS 활성화에 따라 클로토의 발현이 감소된다"며 "CKD에서 클로토 유전자의 발현이 감소하는 것으로 생각되며 CKD의 최종 공통 경로는 산화스트레스로 인한 섬유화인데 이는 클로토 발현과 관련이 있을 것으로 보여진다"고 덧붙였다. 가톨릭의대 인천성모병원 신석준 교수 이어진 토론에서도 CKD의 다양한 원인과 기전이 작동하는 만큼 임상에 적용하기 쉬운 바이오마커의 발견과 적용이 관건이라는 언급이 뒤따랐다. 참석자들은 "많은 바이오마커 중에서도 비교적 임상에 적용하기 쉬운 것을 찾는 것이 쉽지는 않다"며 "비용이나 편의성을 감안하면 소변에서 측정 가능한 8OHdG이 다른 바이오마커 대비 적용이 쉬울 수 있다"고 말했다. 또 "다른 마이오마커들은 식사 등 여러 가지 상황에 따라 변수가 많은 것으로 보인다"며 "비례 관계가 있을지 모르지만 산화 스트레스는 CKD는 최종 공통 경로이기 때문에 차단하는 것이 질환 진행을 막는 데에 좋을 것으로 생각되고 이미 ROS가 생성된 상태에서는 이런 생성 자체를 막는 것이 주요 타겟이 될 것으로 생각된다"고 제시했다. 이에 고려대학교 차대룡 교수는 "RAS 차단만으로는 CKD 진행을 막을 수는 없다"며 질소산화물을 새로운 치료 옵션으로 부각시켰다. 그는 "ROS가 만들어지면 여러가지 경로를 자극 시켜서 섬유화와 염증을 초래한다"며 "신장에는 많은 질소산화물이 존재하고 꾸준히 많은 ROS들을 만들어내고 있다"고 밝혔다. 그는 "우리 몸에는 질소산화물(Nox)이 7개가 있는데 이중 Nox 2와 Duox 2가 새롭게 뜨고 있는 Nox 동형체"라며 "Podocyte-specific Nox 4을 제거하니 신장 질환이 개선됐고 인간 Nox5 유전자를 쥐에 삽입했더니 그 자체만으로도 신장 질환이 상승하고 당뇨병을 유발했더니 더 악화됐다"고 설명했다. 그는 "우리가 모르는 질소산화물들이 신장 질환에서 중요한 역할들이 할 것으로 생각되는데 현존하는 여러 약물들을 사용해도 이를 완전하게 차단시킬 수는 없을 것이다"며 "요독이 심장에 미치는 효과를 산화 스트레스와 연관해서 보는 것도 흥미로운 연구가 될 것이다"고 제시했다.